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お問い合わせ

当院ではWEBと電話にて診療予約を行っております。
お急ぎの方はお電話でご予約いただきますとスムーズなご案内が可能です。

ホワイトエッセンスの予約をご希望の方はコチラよりお願いいたします。
(※ホワイトエッセンスの公式サイトに移動します)

    初診/2回目以降

    氏名

    カナ

    メールアドレス

    電話番号

    生年月日

    来院目的


    今の状態

    歯の治療について

    アレルギー・特異体質

    薬に対する副作用

    来院希望日

    第1希望

    第2希望

    第3希望

    ※木曜日、土曜午後、日曜日、祝日は休診となっております。
    ※祝日週の木曜日は平日と同じ診療時間で開院しております。

    その他

    個人情報の取り扱いについて

    第1条(個人情報)

    「個人情報」とは、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号、以下「個人情報 保護法」といいます)にいう「個人情報」を指し、生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別できるもの又は 個人識別符号が含まれるものを指します。
     

    第2条(個人情報の取得と利用)

    ご入力いただく個人情報は、お問い合わせへの回答及び当院サービス等のご案内等のために利用します。
    上記の目的の範囲を超えて個人情報を利用する場合には、事前に適切な方法でご本人からの同意を得るものとします。
     

    第3条(個人情報の管理と保護)

    個人情報の管理は、厳重に行うこととし、次に掲げる場合を除き、ご本人の同意がない限り、 第三者に対しデー タを開示・提供することは致しません。
    また安全性を考慮し、個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏洩等のリスクに対する予防並びに是正に関する対策を講じます。

    (1) 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難な場合

    (2) 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合

    (3) 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合

    (4) 業務を円滑に遂行するため、利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの全部又は一部を委託する場合

    (5) 合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合

    (6) その他法令で認められる場合
     

    第4条(共同利用)

    当院は、ユーザーの個人データを以下の通り当院のグループと共同して利用することがあります。
    共同して利用される個人データの項目(氏名、住所、電話番号、年齢)
     

    第5条(個人情報の取扱いの委託)

    当院は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報の取扱いの全部又は一部を委託する場合がございます。
    この場合、当社は、委託先としての適格性を十分審査するとともに、契約にあたって守秘義務に関する事項等を定め、 委託先に対する必要かつ適切な監督を行います。

    第6条(個人情報の開示)

    当院は、ユーザーから、個人情報保護法の定めに基づき個人情報の開示を求められたときは、ユー ザーご本人からのご請求であることを確認の上で、ユーザーに対し、遅滞なく開示を行 います(当該個人情報が存在しない時はその旨を通知致します)。
    ただし、個人情報保護法その他の法令により、当社が開示の義務を負わない場合は、この限りではありません。
     

    第7条(個人情報の訂正及び利用停止等)

    1 当社は、ユーザーから、個人情報が真実でないという理由によって、個人情報保護法の定めに基づき、その内容の訂正を求められた場合には、他の法令の規定により特別の手続きが定められている場合を除き、ユーザーかご本人からのご請求であることを確認の上で遅滞なく必要な調査を行い、その結果に基づき、個人情報の内容の訂正又は利用停止を行い、その旨をユーザーに通知します。

    2 当社は、ユーザーから、個人情報が、予め公表された利用目的の範囲を超えて取り扱われているという理由、又は不正の手段により取得されたものであるという理由により、 その利用の停止または消去(以下「利用停止」等といいます)を求められた場合には、遅滞なく必要な調査を行い、その結果に基づき個人情報の利用停止等を行い、その旨ご本 人に通知します。ただし、個人情報の利用停止等に多額の費用を有する場合その他利用 停止等を行うことが困難な場合であって、ご本人の権利利益を保護するために必要なこれに代わるべき措置をとれる場合は、この代替策を講じます。

    第8条(プライバリーポリシーの変更手続き)

    当社は、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。本ポリシーの内容は、法令その他本ポリシーに別段の定めのある事項を除いて、変更することができるものとします。 変更後のプライバシーポリシーは、当社所定の方法により、利用者に通知し、又は当社ウェブサイトに掲載したときから効力を生じるものとします。
     

    第9条(お問い合わせ窓口)

    ご意見、ご質問、苦惜のお申し出その他個人情報の取扱いに関するお問い合わせは、下記の窓口までお願い致します。
     
    住所:兵庫県姫路市大津区大津町1-31-109
    フォレスト・デンタル・オフィス
    連絡先:0120-226-480

    このお申込みでご希望日時が確定するわけではございません。
    予約完了後、当院からの返信メールをお待ちください。
    予約希望日までに、当院からの返信が無い場合は、 お手数ですがお電話にてご連絡をお願いいたします。

    同意いただけましたら、「送信内容の確認」にお進みください。